PREVENCIÓN SECUNDARIA Y DIAGNOSTICO TEMPRANO
Aquí se producen los grandes cambios de los últimos años, pasando del test de Papanicolaou al test de HPV como test de tamizaje. De esta forma el test de HPV queda como test de tamizaje y el PAP como test diagnóstico o de triage.
Según las guías nacionales de prevención del cáncer del cuello uterino, cambia la edad de comienzo del screening que estaba en 21 años y pasa a los 25 años con test de HPV o PAP, según si la paciente esté o no vacunada. El test de HPV en Uruguay es con genotipado parcial. Es decir que nos informa si la paciente tiene HPV 16 y/o 18 (que son los grupos que tienen mayor riesgo de cáncer) u otro grupo de virus que se informa como grupo general. El Dr. Humphrey informó que en la Argentina cuentan con el genotipado extendido que informa cuál o cuáles HPV tiene la paciente por separado y se informó además que los grupos 31 y 45 tienen más incidencia en el cáncer que los otros; por eso es importante contar con el genotipado extendido.
Otro tema relacionado con la prevención secundaria que se abordó es la autotoma del test de HPV como una forma de extender la posibilidad de prevención secundaria. La autotoma del test de HPV que la realiza la mujer en su casa, tiene sensibilidad similar a la toma realizada en consultorio por un técnico y evita la concurrencia al consultorio y la exposición de los genitales que en algunas mujeres es factor limitante para realizarse el test. Se habló también de la colposcopía como test diagnostico o de triage que es utilizado en las mujeres que son positivas para HPV 16 y/o 18 según las pautas de la última guía de nuestro país.
Se informó sobre tratamientos de las patologías del cuello uterino, que, naturalmente han cambiado con el advenimiento del test de HPV; los cambios importantes son sobre las lesiones de bajo grado donde se plantea realizar tratamientos quirúrgicos en algunos casos y sobre todo en control evolutivo de las conizaciones, donde se plantea hacer test de HPV como test de cura, y esto tiene su razón en que las reintervenciones luego de una conización con márgenes positivos casi nunca muestran lesión residual en la pieza de anatomía patológica.
Se insistió en la posibilidad de vacunar a mujeres que tengan lesiones de alto grado hasta los 45 años gratuitamente. Hay estudios que muestran un menor índice de recidivas en las mujeres vacunadas y se recomienda la vacunación antes de la intervención.
El segundo día se habló mucho sobre la patología de la vagina, la vulva y el ano. Existe una población de alto riesgo para las lesiones anales que pocas veces se tamiza con estudios para buscar patologías premalignas. Se insistió en el tacto rectal como método diagnóstico insoslayable como paso previo a la anoscopia de alta resolución que en pocos lugares de nuestro país se realiza.
Microbiota vaginal y microbioma
En la vagina existe una abundante flora polimicrobiana que llamaremos microbiota. El Dr. Tilli de Argentina comunicó la evidencia de que dentro del microbiota vaginal hay gérmenes que se vinculan con la persistencia del virus de HPV, y que tiene relación directa con la producción del cáncer de cuello uterino. El microbiota se compone mayormente por lactobacilos, encontrando los protectores como el lactobacilo crispatus, responsable de la desaparición de las lesiones de alto grado; y otros grupos que tienen abundancia de bacterias anaerobias que serían responsables de la persistencia del HPV en la mujer. Quizá en un futuro, el control del microbioma vaginal sea uno de los tratamientos preventivos del cáncer de cuello uterino mejorando las condiciones de defensas de la vagina, que hoy por hoy se hace tímidamente con probióticos y no todos los profesionales los indican. Tratamiento con estrógenos sin riesgos aparentes en las mujeres que tuvieron cáncer de mama y sobre todo el promestrieno es el más indicado en estos casos porque tiene menor absorción en la vagina. Se discutieron muchos casos clínicos para poner en práctica todo lo aprendido anteriormente.
Fue un congreso altamente productivo donde se tocaron los principales temas de la especialidad y fue como una puesta a punto de los múltiples avances en la era del test de HPV y la vacuna que tanto recomendamos. Esperamos que la población entienda el mensaje y se vacunen varones y mujeres.
Dr. Víctor Recchi, ginecólogo.