“La medicina es la única profesión universal que en todas partes sigue los mismos métodos, actúa con los mismos objetivos y busca los mismos fines”. (William Osler)
Continuando con la temática desarrollada en otras semanas sobre “la ética médica en tiempos de alta tecnología” entendimos fundamental abordar el tema de la telemedicina por 3 razones fundamentales. La difusión que está teniendo la telemedicina, sobre todo en el interior de nuestro país, la posibilidad de contribuir a que nuestros lectores comprendan su funcionamiento y utilicen toda la tecnología disponible y encarar también las dificultades que puede haber en su implementación y desarrollo.
Desde el punto de vista histórico, la Medicina a distancia se practica desde los tiempos de Galeno (129-c.201/216), quién respondía consultas médicas vía epistolar. En nuestro pasado más reciente –y respecto a la videoconsulta–, ya en 1924 la revista Radio News publicó en la portada titulada “The Radio Doctor” de su número de abril, la imagen de un niño hablando con un médico a través de una pantalla, 2 años antes de que apareciera la televisión. No fue hasta los años 50-60 del pasado siglo, cuando se realizaron las primeras experiencias mediante telemedicina (teleconsulta) en los EE.UU. por el psiquiatra Cecil Wittson, utilizando un circuito cerrado de televisión. Posteriormente, en los años 70 otro médico americano, Thomas Bird fue quien acuñó el término de telemedicina a partir de la palabra griega “tele” y del término latín “medicus” (“curar a distancia”). La OMS estableció en 1997 su definición de telemedicina; a partir de ese momento, la medicina dentro del campo de las nuevas tecnologías ha ido evolucionando progresivamente hasta llegar a lo que conocemos actualmente como Salud Digital.
Dentro del desarrollo de las nuevas tecnologías y su aplicación en el campo de la salud, la telemedicina como parte de las nuevas herramientas de comunicación se ha ido implantando progresivamente en la práctica clínica asistencial diaria. Con la reciente pandemia de la COVID-19 el proceso se ha acelerado, condicionado por el contexto, la urgencia y la necesidad. Esta experiencia –además de sus aspectos positivos–, también nos ha mostrado las limitaciones y las áreas de mejora con relación a la utilización de la telemedicina.
La telemedicina ha sido un recurso muy utilizado en Uruguay durante la pandemia, pero no surgió de la noche a la mañana. El país ya venía avanzando, incluso en un marco legal para asegurarse de que los médicos pudieran ejercer su profesión de esta manera.
En nuestro país la ley nº 19869 “Aprobación de los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud”, promulgada el 2/4/2020 reza en sus dos primeros artículos:
Artículo 1: La presente ley tiene por objeto establecer los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia, calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y de la comunicación.
Artículo 2: A los efectos de la presente ley, se define la telemedicina como la provisión de los servicios de atención sanitaria, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de atención sanitaria utilizando tecnologías de la información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y para la educación continua de los proveedores de atención sanitaria, todo en interés de mejorar la salud de sus individuos y sus comunidades.
Esta misma ley en su artículo 3 muestra los 7 principios que la sustentan que son: universalidad, equidad, calidad del servicio, eficiencia, descentralización, complementariedad y confidencialidad.
Hace más de una década que Uruguay cuenta con la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (Agesic) que impulsa la historia clínica electrónica en el Sistema Nacional Integrado de Salud, interoperable entre instituciones y en todo el territorio.
Además, la ley que venía en discusión sobre telemedicina (Ley 19.869) en el Parlamento se aprobó rápidamente y permitió poner en marcha telellamadas y teleconsultas con “seguridad normativa”. Si bien la ley marca que la presencialidad es insustituible, entiende que es una posibilidad cuando se complementa con visitas domiciliarias, o consultas presenciales, cuando sea necesario.
Además, a favor jugó la cobertura de fibra óptica distribuida en todo el territorio nacional, que permitió que el ámbito virtual tuviera un soporte en las casas, en los barrios, en las comunidades, “que generaron progresivamente las bases de esta alfabetización digital”, también necesaria para el correcto desarrollo de una telemedicina efectiva y eficaz.
Naturalmente que no se trata de que la telemedicina sustituya a la consulta presencial porque tiene algunas desventajas como analizaremos de inmediato.
Para el desarrollo de la telemedicina se identifican barreras y riesgos.
Dentro de las barreras se incluirían los condicionantes clínico/tecnológicos, mientras los riesgos implicarían principalmente los aspectos relacionados con la seguridad.
Respecto a las limitaciones de la telemedicina en la clínica diaria, la exploración física, la adecuación de la consulta a los síntomas y características del paciente, y el diagnóstico son los elementos prioritarios. Para abordar la exploración física vía telemática se han desarrollado posibles alternativas con el objetivo de complementar la consulta, si bien hasta el momento no puede sustituirse de forma completa. A este respecto, se han desarrollado documentos para la autoexploración, donde se indica cómo realizar por parte del paciente la palpación abdominal o de los pulsos (radiales y pedios).
Se ha estudiado el contexto clínico con relación a los síntomas y características del paciente que pueden ser más apropiados para una teleconsulta, observando que determinados síntomas como disnea, dolor torácico o dolor abdominal no se consideran apropiados para la valoración a distancia por parte de los médicos. Por otra parte, pacientes de edad avanzada, con limitaciones psicofuncionales y en su primera visita, constituyen grupos de difícil manejo telemático y mayor riesgo si no existe apoyo o equipamiento adecuado.
Respecto al diagnóstico, los escasos estudios realizados muestran una concordancia estimada del 80-85% en comparación con la consulta presencial; y según el análisis por especialidades, en medicina interna la tasa de concordancia diagnóstica se encontraría dentro de ese intervalo.
Si bien existen actualmente posibles soluciones a la ausencia de exploración física en la consulta no presencial, ninguna de ellas ha demostrado su utilidad en estudios clínicos.
Otras posibles interferencias en la atención no presencial incluirían un lenguaje corporal interferido (se estima que entre el 50-75% de la comunicación es no verbal), la posible deshumanización emocional y física, la percepción y experiencia diferente, y las excesivas expectativas y objetivos, tanto por el médico como por el paciente.
Continuaremos con ese tema en próximas entregas.
Dr. Víctor Recchi
