Salud

Durante años se ha repetido una explicación casi automática donde no existe demasiado análisis y parece hasta del lenguaje popular: frente a ciertas situaciones relacionales, si alguien permanece en un vínculo donde no es respetado el problema es la baja autoestima. La idea parece bastante intuitiva. Si una persona se valorara más se iría. Si se quisiera más, no permitiría el maltrato.

Sin embargo, la experiencia clínica y la investigación psicológica muestran que el fenómeno no es tan simple, es mucho más complejo. No siempre se trata de cuánto se quiere una persona, sino de cuánto aprendió a tolerar.

El aprendizaje de seguir “aguantando”

En consulta es frecuente escuchar a personas que expresan tener baja autoestima pero cuando se analiza la situación aparece otro patrón: permanecen en contextos donde no se las valora, justifican conductas que les hacen daño o sostienen vínculos que, si los observaran de afuera, no tolerarían por mucho tiempo. Es importante decir que ese patrón muchas veces no se manifiesta de forma espontánea. En muchos casos, es el resultado de aprendizajes tempranos donde tolerar pudo haber tenido sentido en algún momento de la vida con el objetivo de evitar conflictos, reducir el daño o mantener un vínculo significativo por ejemplo, de los cuidadores.

El problema surge cuando esa estrategia se vuelve automática y se generaliza a diferentes ámbitos de la vida.

La psicóloga Susan David, investigadora galardonada en la Universidad de Harvard, sostiene que muchas personas terminan atrapadas en patrones de conducta que alguna vez fueron funcionales, es decir tuvieron un sentido pero con el tiempo se vuelven rígidos, alejándolas de una vida más alineada con sus valores.

El miedo que sostiene los vínculos dañinos

Una de las razones por las que estos patrones persisten tiene que ver con la dificultad humana para convivir y poder sostener cierta dificultad emocional.

El miedo al conflicto, al rechazo o a la soledad puede llevar a justificar situaciones que generan sufrimiento y la persona no aprendió y no cuenta con las herramientas internas suficientes para lidiar con ese malestar.

El psicólogo Steven Hayes ha investigado ampliamente este fenómeno. Según sus estudios, las personas podrían quedar atrapadas en un intento constante por evitar el malestar emocional. Paradójicamente, ese esfuerzo por no sentir la incomodidad termina sosteniendo dinámicas que profundizan el problema. Es importante agregar además que podría acompañarse de adicciones, trastornos de la conducta alimentaria, ansiedad elevada, depresión, insomnio, etcétera.

Las frases motivacionales no alcanzan

En este contexto, repetir frases positivas sobre el propio valor rara vez produce cambios profundos. Las transformaciones que se producen a nivel psicológico y llegan a ser duraderas no dependen únicamente de lo que una persona piensa sobre sí misma, sino de las conductas que está dispuesta a poner en práctica.

La evidencia clínica muestra que el cambio suele comenzar cuando las personas comprenden la raíz de sus conflictos y comienzan a actuar de manera diferente, incluso cuando aparecen estados emocionales que generan incomodidad.

La pregunta central entonces no es cómo evitar el malestar, sino qué tipo de vida se quiere construir y cuáles herramientas internas son necesarias. (097352937).

La vacuna nonavalente contra el virus del papiloma humano que previene el cáncer de cuello de útero ya se suministra en todos los vacunatorios del país. Es una sola dosis y cubre más serotipos, lo que la ministra Cristina Lustemberg definió como “histórico”. Las metas en Uruguay para 2030 son: 90% de las menores de 15 años inoculadas, 70% de mujeres testeadas y 90% de mujeres con lesiones o cáncer reciben tratamiento. Más de 500.000 mujeres son diagnosticadas a nivel mundial con cáncer de cuello de útero y el 90% de las muertes ocurre en países de ingresos bajos y medios. En Uruguay en 2025 se diagnosticaron 316 casos y fallecieron 140 personas. Hubo una baja de la incidencia, ubicada en 14,16 cada 100.000, y una mortalidad de 5,6 cada 100.000, por lo que se considera que está en el rango de intermedio a elevado.

En este contexto, el Ministerio de Salud Pública (MSP) presentó, este jueves 9, una campaña de prevención contra esta enfermedad, con énfasis en la presentación de la nueva versión de la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV por su sigla en inglés).

Hay más de 200 genotipos de HPV, pero se reconocen 12 considerados más severos. Los que causan el 70% de los cánceres de cuello de útero son los tipos 16 y 18. El tamizaje para detectarlo evolucionó entre 1987 y la actualidad, con un formato optimizado, primero con la realización del estudio Papanicolau, conocido como PAP, cada tres años y desde 2024 con la implementación progresiva del test de HPV.
Esta versión nonavalente corresponde a un esquema de dosis única para una prevención integral, y es recomendada para mujeres y hombres de 11 a 26 años. Es gratuita y no requiere indicación médica para esta población. En cuanto a su efectividad, la evidencia indica una reducción de la incidencia.

“Es fundamental hacer una buena estrategia de comunicación hacia la ciudadanía”, dijo la ministra Cristina Lustemberg, en alusión a la necesidad de difundir esta política de salud pública.

La jerarca recordó que el cáncer de cuello de útero es el cuarto más frecuente en mujeres en Uruguay, pese a que se trata de una enfermedad altamente prevenible y que, detectada a tiempo, se puede revertir. Sin embargo, 4 de cada 10 son diagnosticadas en etapas avanzadas cuando las posibilidades de curación disminuyen. Por eso, la importancia de avanzar en estrategias, trabajar con los equipos de salud y que la información llegue a la gente, dijo.

Es una vacuna efectiva y segura que se da hace 20 años en el mundo, que previene no solo el cáncer de cuello de útero, sino también de ano, de orofaringe, de vulva, de vagina y de pene, insistió. “Son menos dosis y cubre más serotipos”, remarcó Lustemberg, quien consideró que con esta incorporación se concreta un paso histórico.

El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928 inició una verdadera revolución médica. Por primera vez en la historia, la humanidad contó con herramientas capaces de combatir eficazmente infecciones bacterianas que durante siglos habían provocado epidemias y millones de muertes. Los antibióticos permitieron aumentar la esperanza de vida, hacer seguras las cirugías modernas y transformar la medicina tal como la conocemos.
Sin embargo, casi un siglo después, ese mismo avance enfrenta una amenaza creada por el propio ser humano: la resistencia bacteriana. Las llamadas “bacterias asesinas” no surgieron por casualidad, sino como consecuencia directa del uso irresponsable de los antibióticos.

Cómo funcionan los antibióticos y por qué dejan de funcionar

Los antibióticos actúan interfiriendo en procesos vitales de las bacterias, como la síntesis de su pared celular, la producción de proteínas o la replicación del ADN. Este mecanismo permite eliminar la infección sin afectar gravemente a las células humanas.
Pero las bacterias poseen una característica clave: evolucionan rápidamente. Dentro de una población bacteriana siempre existen individuos con pequeñas variaciones genéticas. Cuando un antibiótico se utiliza de manera incorrecta –dosis insuficientes, tratamientos incompletos o automedicación– algunas bacterias sobreviven. Estas bacterias resistentes se multiplican y transmiten su capacidad de defensa a otras mediante mecanismos de transferencia genética horizontal.
Con el tiempo, el antibiótico pierde eficacia. Lo que antes era un tratamiento simple se convierte en una infección difícil, prolongada y potencialmente mortal.

El rol humano en la aparición de las “bacterias asesinas”

El mayor factor detrás de la resistencia antimicrobiana es el comportamiento humano. A nivel individual, muchas personas consumen antibióticos para enfermedades virales como la gripe o el resfriado, aunque estos medicamentos solo actúan contra bacterias. También es frecuente abandonar el tratamiento al desaparecer los síntomas, permitiendo la supervivencia de bacterias más resistentes.
A nivel global, el problema se amplifica por el uso masivo de antibióticos en la producción ganadera y agrícola. Estos fármacos se emplean para prevenir enfermedades o acelerar el crecimiento animal, generando presión evolutiva constante sobre las bacterias presentes en el ambiente.
La Organización Mundial de la Salud considera la resistencia antimicrobiana una de las mayores amenazas para la salud pública mundial. Actualmente, millones de infecciones anuales presentan dificultades terapéuticas debido a bacterias multirresistentes como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina o ciertas cepas de Escherichia coli.

Consecuencias para la medicina moderna

El impacto de este fenómeno va mucho más allá de las infecciones comunes. Gran parte de la medicina moderna depende de antibióticos eficaces. Procedimientos como trasplantes, tratamientos oncológicos, cuidados intensivos neonatales o cirugías complejas requieren prevenir infecciones bacterianas.
Si los antibióticos pierden efectividad, intervenciones médicas consideradas rutinarias podrían volver a ser extremadamente riesgosas. Los especialistas advierten sobre la posibilidad de una futura “era posantibiótica”, en la que infecciones menores vuelvan a representar un peligro mortal.
Además, el desarrollo de nuevos antibióticos avanza lentamente. Las bacterias evolucionan más rápido que la capacidad científica para producir medicamentos innovadores, lo que convierte a la prevención en la estrategia más importante.

Prevención: una responsabilidad colectiva

Combatir la resistencia bacteriana requiere un enfoque integral que combine ciencia, educación y responsabilidad social. Entre las medidas fundamentales se destacan:
Uso exclusivo de antibióticos bajo indicación médica.
Cumplimiento completo del tratamiento prescrito.
Evitar la automedicación y el uso innecesario.
Fortalecer programas de vacunación y prevención de infecciones.
Regular el uso de antibióticos en la industria alimentaria.
Pequeñas acciones individuales pueden tener un impacto global. Cada antibiótico utilizado correctamente ayuda a preservar su eficacia para futuras generaciones.

Reflexión final: el desafío ético de la medicina moderna

Las bacterias resistentes representan una paradoja científica: uno de los mayores logros médicos de la humanidad está siendo amenazado por su propio abuso. La evolución bacteriana demuestra que la tecnología médica no es ilimitada y que el progreso científico exige responsabilidad ética.
El futuro de la medicina no dependerá únicamente del descubrimiento de nuevos fármacos, sino de la capacidad colectiva para cambiar hábitos y comprender que los antibióticos son un recurso finito. Cuidarlos hoy significa garantizar que sigan salvando vidas mañana.
Las “bacterias asesinas” no son enemigos invisibles inevitables; son el reflejo biológico de nuestras decisiones. Y justamente por eso, aún estamos a tiempo de cambiar el rumbo.
Dr. Ramón Soto

La artrosis es una enfermedad articular degenerativa frecuente, que afecta la movilidad y autonomía de la persona. Se acompaña de un estado inflamatorio sistémico.

Son factores de riesgo: Edad superior a 50 años, sexo femenino, obesidad, antecedentes familiares, sobrecarga o uso repetitivo de las articulaciones, menopausia; traumatismos articulares previos, afecciones como diabetes, dislipemia, autoinmunidad y artritis.

Las articulaciones más afectadas son: rodillas, caderas, manos, pies y la columna (lumbar y cervical). Afecta al 70 % de las personas mayores de 50 años. La artrosis es una afección de la articulación en la que el cartílago –el tejido liso que recubre los extremos de los huesos y ayuda a que se deslicen sin fricción– se va dañando y adelgazando con el tiempo. En fases más avanzadas, ese cartílago puede llegar a desgastarse mucho, dejando menos protección entre los huesos que rozan entre sí, con compromiso de los ligamentos y otros tejidos de la articulación; generando dolor e impotencia funcional.

Diagnóstico de artrosis

Es clínico cuando la persona tiene 45 años o más, presenta dolor articular relacionado con la actividad y tiene ausencia de rigidez matinal o rigidez matinal de no más de 30 minutos, crepitación articular y limitación de la movilidad articular. Evaluar fuerza muscular y examen neurológico.

Cuadro clínico: Dolor que empeora con el movimiento o al apoyar peso, rigidez al levantarse, hinchazón, dificultad para mover la articulación, crujidos y problemas al realizar actividades como caminar o subir escaleras. Sensación de inestabilidad o bloqueo articular. Atrofia muscular.

Claves del tratamiento

Objetivos: minimizar el dolor, optimizar la función articular; abordar factores de riesgo modificables como hipertensión, diabetes y obesidad.

Atención centrada en el paciente, considerar su contexto clínico, funcional y comunicación empática. Proveer educación sobre la enfermedad.

Identificación de signos de alarma de patologías graves, orientando estudios complementarios cuando corresponda.

Evaluación de factores psicosociales

Apoyo fisiátrico: Actividad física aeróbica de bajo impacto, junto con ejercicios terapéuticos de fortalecimiento muscular y movilidad; dispositivos de apoyo: plantillas o férulas pueden brindar soporte y estabilidad a las articulaciones.

Terapias de calor/frío.

Terapias complementarias: acupuntura, masaje, meditación y tai chi.
Antiinflamatorios vía oral o tópicos.

Artroplastia total, en casos de artrosis avanzada.

Prevención de la artrosis

Mantener un peso saludable, realizar ejercicio de bajo impacto, fortalecer los músculos, evitar lesiones y la sobrecarga repetitiva de las articulaciones, no fumar, seguir una alimentación saludable; consultar ante síntomas persistentes.
Estas medidas también contribuyen a la prevención de enfermedades cardiovasculares y cáncer.

“La medicina es la única profesión universal que en todas partes sigue los mismos métodos, actúa con los mismos objetivos y busca los mismos fines”. (William Osler)
Continuando con la temática desarrollada en otras semanas sobre “la ética médica en tiempos de alta tecnología” entendimos fundamental abordar el tema de la telemedicina por 3 razones fundamentales. La difusión que está teniendo la telemedicina, sobre todo en el interior de nuestro país, la posibilidad de contribuir a que nuestros lectores comprendan su funcionamiento y utilicen toda la tecnología disponible y encarar también las dificultades que puede haber en su implementación y desarrollo.

Desde el punto de vista histórico, la Medicina a distancia se practica desde los tiempos de Galeno (129-c.201/216), quién respondía consultas médicas vía epistolar. En nuestro pasado más reciente –y respecto a la videoconsulta–, ya en 1924 la revista Radio News publicó en la portada titulada “The Radio Doctor” de su número de abril, la imagen de un niño hablando con un médico a través de una pantalla, 2 años antes de que apareciera la televisión. No fue hasta los años 50-60 del pasado siglo, cuando se realizaron las primeras experiencias mediante telemedicina (teleconsulta) en los EE.UU. por el psiquiatra Cecil Wittson, utilizando un circuito cerrado de televisión. Posteriormente, en los años 70 otro médico americano, Thomas Bird fue quien acuñó el término de telemedicina a partir de la palabra griega “tele” y del término latín “medicus” (“curar a distancia”). La OMS estableció en 1997 su definición de telemedicina; a partir de ese momento, la medicina dentro del campo de las nuevas tecnologías ha ido evolucionando progresivamente hasta llegar a lo que conocemos actualmente como Salud Digital.

Dentro del desarrollo de las nuevas tecnologías y su aplicación en el campo de la salud, la telemedicina como parte de las nuevas herramientas de comunicación se ha ido implantando progresivamente en la práctica clínica asistencial diaria. Con la reciente pandemia de la COVID-19 el proceso se ha acelerado, condicionado por el contexto, la urgencia y la necesidad. Esta experiencia –además de sus aspectos positivos–, también nos ha mostrado las limitaciones y las áreas de mejora con relación a la utilización de la telemedicina.
La telemedicina ha sido un recurso muy utilizado en Uruguay durante la pandemia, pero no surgió de la noche a la mañana. El país ya venía avanzando, incluso en un marco legal para asegurarse de que los médicos pudieran ejercer su profesión de esta manera.
En nuestro país la ley nº 19869 “Aprobación de los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud”, promulgada el 2/4/2020 reza en sus dos primeros artículos:

Artículo 1: La presente ley tiene por objeto establecer los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia, calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y de la comunicación.

Artículo 2: A los efectos de la presente ley, se define la telemedicina como la provisión de los servicios de atención sanitaria, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de atención sanitaria utilizando tecnologías de la información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y para la educación continua de los proveedores de atención sanitaria, todo en interés de mejorar la salud de sus individuos y sus comunidades.

Esta misma ley en su artículo 3 muestra los 7 principios que la sustentan que son: universalidad, equidad, calidad del servicio, eficiencia, descentralización, complementariedad y confidencialidad.
Hace más de una década que Uruguay cuenta con la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (Agesic) que impulsa la historia clínica electrónica en el Sistema Nacional Integrado de Salud, interoperable entre instituciones y en todo el territorio.
Además, la ley que venía en discusión sobre telemedicina (Ley 19.869) en el Parlamento se aprobó rápidamente y permitió poner en marcha telellamadas y teleconsultas con “seguridad normativa”. Si bien la ley marca que la presencialidad es insustituible, entiende que es una posibilidad cuando se complementa con visitas domiciliarias, o consultas presenciales, cuando sea necesario.
Además, a favor jugó la cobertura de fibra óptica distribuida en todo el territorio nacional, que permitió que el ámbito virtual tuviera un soporte en las casas, en los barrios, en las comunidades, “que generaron progresivamente las bases de esta alfabetización digital”, también necesaria para el correcto desarrollo de una telemedicina efectiva y eficaz.

Naturalmente que no se trata de que la telemedicina sustituya a la consulta presencial porque tiene algunas desventajas como analizaremos de inmediato.
Para el desarrollo de la telemedicina se identifican barreras y riesgos.
Dentro de las barreras se incluirían los condicionantes clínico/tecnológicos, mientras los riesgos implicarían principalmente los aspectos relacionados con la seguridad.
Respecto a las limitaciones de la telemedicina en la clínica diaria, la exploración física, la adecuación de la consulta a los síntomas y características del paciente, y el diagnóstico son los elementos prioritarios. Para abordar la exploración física vía telemática se han desarrollado posibles alternativas con el objetivo de complementar la consulta, si bien hasta el momento no puede sustituirse de forma completa. A este respecto, se han desarrollado documentos para la autoexploración, donde se indica cómo realizar por parte del paciente la palpación abdominal o de los pulsos (radiales y pedios).
Se ha estudiado el contexto clínico con relación a los síntomas y características del paciente que pueden ser más apropiados para una teleconsulta, observando que determinados síntomas como disnea, dolor torácico o dolor abdominal no se consideran apropiados para la valoración a distancia por parte de los médicos. Por otra parte, pacientes de edad avanzada, con limitaciones psicofuncionales y en su primera visita, constituyen grupos de difícil manejo telemático y mayor riesgo si no existe apoyo o equipamiento adecuado.

Respecto al diagnóstico, los escasos estudios realizados muestran una concordancia estimada del 80-85% en comparación con la consulta presencial; y según el análisis por especialidades, en medicina interna la tasa de concordancia diagnóstica se encontraría dentro de ese intervalo.
Si bien existen actualmente posibles soluciones a la ausencia de exploración física en la consulta no presencial, ninguna de ellas ha demostrado su utilidad en estudios clínicos.
Otras posibles interferencias en la atención no presencial incluirían un lenguaje corporal interferido (se estima que entre el 50-75% de la comunicación es no verbal), la posible deshumanización emocional y física, la percepción y experiencia diferente, y las excesivas expectativas y objetivos, tanto por el médico como por el paciente.
Continuaremos con ese tema en próximas entregas.

Dr. Víctor Recchi

Los riñones son dos órganos en forma de poroto que se encuentran en la parte baja de la espalda, a ambos lados de la columna. Filtran la sangre, eliminando desechos y exceso de líquidos a través de la orina. Además regulan la presión arterial y mantienen el equilibrio del organismo.

El CR en Uruguay es el cuarto cáncer en incidencia y el sexto en mortalidad para hombres. Para mujeres representa el octavo en incidencia y en mortalidad. Se diagnostican unos 375 casos nuevos por año y ocurren por esta causa un promedio de 210 muertes anuales. Se presenta sobre todo entre los 60 y 70 años; con una edad promedio de 65 años. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.

Alrededor del 85% de los CR son cánceres de células renales, denominado a “células claras” genética e histológicamente distintos de los carcinomas que surgen de la pelvis renal.

Cuadro clínico

El cáncer renal asocia una gran variedad de signos y síntomas, lo cual hace más difícil el diagnóstico. Muchos pacientes no experimentan síntoma alguno hasta que la enfermedad se ha extendido a otros órganos.

Se describe como típica la asociación de hematuria (sangre en la orina), masa y dolor en costado, pero esta triple asociación solo está presente en un 10% de los casos. La hematuria aparece en más de la mitad de los casos, pero puede no ser visible y tan solo evidenciarse en un análisis de orina (hematuria microscópica). Anemia (descenso en cifras de Hemoglobina), fiebre y pérdida de peso también se pueden observar. Otros síntomas son aumento en la cifra de hemoglobina e hipercalcemia.
factores de riesgo para desarrollar un CR
Tabaquismo (dosis dependiente), hipertensión arterial, obesidad, poliquistosis renal adquirida en pacientes en diálisis, enfermedad renal crónica, factores genéticos y familiares (como la poliquistosis heredada), exposición a cadmio, asbestos, petróleo y uso prolongado de analgésicos.

Abordaje diagnóstico

*Historia y examen clínico, antecedentes personales y familiares.
*Bioquímica básica.
*Ecografía de abdomen: distingue masas quísticas de sólidas.
*Tomografía computada con contraste: confirma una masa renal, evalúa tejidos regionales y extensión a otros órganos.
*Valorar resonancia magnética.
*Estadios tumorales en CR: se estadifica en cuatro: I, Tumor pequeño, solo en el riñón. II, Tumor grande, pero aún en el riñón. III, Se extendió a zonas cercanas o ganglios. IV,: Se diseminó a otros órganos.

Tratamiento

Depende de la edad, estado general de salud y de la etapa evolutiva.
Potencialmente curativo o citorreductor: Cirugía (estadios I,II III y IV )
Radioterapia (del dolor)
Quimioterapia.
Inmunoterapia clásica y hacia blancos celulares.

Pronóstico

Supervivencia a cinco años según el estadio al momento del diagnóstico:
Localizado, 93,3%.
Regional, 76,4%.
Distante, 19,1.

Prevención

Mantener un peso adecuado, controlar la presión y no fumar ayuda a reducir el riesgo de cáncer de riñón.

Lo que durante años fue un anhelo de la comunidad sanducera es hoy una realidad que transforma el mapa sanitario del Uruguay. Con la puesta en marcha de la extensión de IMAE de rodilla a cargo del Dr. Martin Della Corte, COMEPA consolida la descentralización de la medicina de alta complejidad.
Este avance permite que los pacientes reciban atención de vanguardia en su propia ciudad, eliminando el desarraigo y fortaleciendo el sistema de salud regional.

Cirugías de Estreno: Excelencia Técnica Local.

Para inaugurar este nuevo servicio, se realizaron con éxito tres intervenciones de alta complejidad que demuestran la solvencia del equipo médico:
Doble Artroplastia de Rodilla: Se llevaron a cabo dos sustituciones articulares completas. Este procedimiento reemplaza la articulación dañada por una prótesis, eliminando el dolor crónico y devolviendo la autonomía al paciente.

Prótesis Híbrida de Cadera: Se aplicó una técnica avanzada que combina un componente de fijación biológica con un vástago cementado, optimizando la estabilidad de la prótesis según la densidad ósea del paciente.

El Camino a la Acreditación.

La habilitación de estos IMAE es el resultado de años de gestión estratégica y una inversión sostenida en tres pilares fundamentales:
Tecnología de Punta: Quirófanos equipados con flujo laminar y los más altos estándares de esterilidad internacional.
Talento Humano: Capacitación intensiva de cirujanos, anestesistas, instrumentistas y personal de enfermería.

Gestión Institucional: Un diálogo constante con el MSP y el Fondo Nacional de Recursos para validar la necesidad técnica y social de este centro en el interior.
Impacto: Más que Medicina, Humanización.
El beneficio más significativo de este logro es la humanización de la asistencia. Al evitar el traslado a Montevideo, se reducen los costos económicos y, sobre todo, el desgaste emocional del paciente y su familia.

Hacia un Hub Regional: COMEPA se posiciona ahora como un referente de salud para todo el litoral, contribuyendo a acortar las listas de espera nacionales y mejorando la eficiencia del sistema de salud uruguayo.